发布日期：2024-12-08 13:17    点击次数：102

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关键内最强韧的韧带，是安逸膝关键的贫寒结构之一，在保管膝关键前后向和旋转安逸中起不能替代的作用。外伤可致PCL毁伤，约70%的PCL毁伤为PCL胫骨止点撕脱骨折，其可导致患者膝关键后向和旋转不安逸，从而加快膝关键退变,易激勉膝关键功能贫寒等后遗症。后交叉韧带毁伤不时吞并膝关键其他结构的毁伤，单纯的后交叉韧带毁伤在临床上并未几见。PCL胫骨止点撕脱骨折的援助形式较多，但因其位置较深，术中透露困难，手术难度较大，援助决策尚未罢了共鸣。

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图1 PCL胫骨止点撕脱骨折X光片发扬

一、PCL的剖解

PCL起自股骨内侧髁的外侧面，向后外下方走行，止于胫骨髁间棘后部。大体形态上，PCL两头粗大，中间轻细，这种结构与其功能相适当。股骨、胫骨附着处相对较宽，纤维漫步，使附着区面积增多，附着愈加牢固；其中间轻细，更有益于适当股骨髁间窝忐忑的空间，可幸免与前交叉韧带或关键内其他结构发生撞击、摩擦。

其纤维束在贫寒经由中轮番病笃与浮松，纤维束间无领悟边界。在无应力要求下进行屈伸行径时，PCL中的纤维束均浮松，仅在过伸与过屈时有部分纤维束领悟病笃。在胫骨后向应力要求下进行屈伸行径时，不同贫寒角度下PCL均有不同的纤维束病笃，既可驻守胫骨后向移位，又可驻守膝关键过度内翻、外翻和过度旋转，是膝关键保合手后向安逸性的主要安逸结构，其作用可达90%。

二、PCL胫骨止点撕脱骨折不错不搞定吗

由于胫骨平台后侧PCL止点处骨皮质较薄，部分撕脱骨折为离散性骨折或骨折块较小。PCL胫骨止点撕脱骨折可阻难PCL的结构，使其失去平常张力，导致膝关键后向和旋转均不安逸，且由于PCL的牵拉作用，其止点骨折块可插足髁间窝，导致撞击；部分游离骨折块可能插足膝关键腔，形成游离体，磨损半月板和关键面，加快膝关键退变；部分患者可能出现膝关键卡锁症状，影响膝关键行径，对患者的膝关键功能及日常生存酿成严重影响。部分早期保守援助的患者后期也因骨性关键炎、关键不稳等仍需行手术援助。

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图2 PCL胫骨止点撕脱骨折CT发扬

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图3 PCL胫骨止点撕脱骨折MRI发扬

三、PCL胫骨止点撕脱骨折的毁伤机制及分型

PCL 扯破毁伤时时由外伤引起，主要分为两类：

①典型的“姿首板毁伤”：即在膝关键屈曲情况下，由前向后的力量作用于胫骨近端，导致胫骨近端领悟后移，从而毁伤PCL；

②膝关键过伸伤：多见于通顺中胫骨膝关键径直撞击。

此外，通顺中跌倒扭伤膝关键也可导致PCL毁伤。胫骨平台后侧多为松质骨，抗张力性能较差。PCL撕脱骨折的发生率较之PCL骨子部断裂更为常见，其约占PCL毁伤的70%，这与前交叉韧带正值相背。

分型：阐发 PCL胫骨端撕脱骨折的骨折块移位进程，传统Meyers 和McKeever分型将其分为3型：①Ⅰ型为无移位性骨折；②Ⅱ型为骨折块呈合页状，有软组织搭钮于一侧持续；③Ⅲ型为王人备移位性骨折。该分型对援助形式的聘任具有贫寒带领意旨。

四、PCL胫骨止点撕脱骨折的援助

跟着 CT和磁共振成像的擢升应用，PCL胫骨止点撕脱骨折的漏诊越来越少。PCL胫骨止点撕脱骨折的援助纪律主要包括非手术援助和手术援助两大类，但由于影响援助决策的成分较多，对其援助纪律的聘任仍存在争议。

01保守援助

PCL胫骨止点撕脱骨折为关键内骨折，骨折复位要求较高，大大量患者需接收手术援助；传统率疗纪律以石膏固定等非手术援助为主。有学者觉得若PCL胫骨止点撕脱骨折移位不超越3mm、膝关键后抽屉锻真金不怕火无领悟阳性，可遴选石膏固定于膝关键功能位4～6周后，赐与积极患肢功能锤真金不怕火；另有学者觉得骨折移位<5mm、抽屉锻真金不怕火直向位移<10mm的患者也可进行非手术援助，如骨折移位>5mm、抽屉锻真金不怕火直向位移>10mm，应赐与手术援助。

02手术援助

现在，PCL胫骨止点撕脱骨折的援助纪律已由传统非手术援助转为积极的手术援助。手术形式主要有切开复位固定、关键镜下复位固定和关键镜下PCL重建三大类。

①切开复位固定术 切开复位固定术是PCL胫骨止点撕脱骨折较为经典的手术形式。跟着内固定材料的发展和手术手艺的高出，现已演化出多种入路和固定形式。其中，腘窝“S”形手术入路最为经典，该入路可充分透露骨折部位，利于骨折复位和固定；但该手术形式毁伤较大，腘窝部神经血管易受损，且术后患者易出现脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘连等并发症。1990年Burks等初次刻薄一种简化的后入路，该入路遴选腘窝皮肤横纹倒“L”形切口，通过肌过失透露膝关键囊及骨折部位，毁伤较小。该纪律既能充分透露骨折，也可保护好腘窝内神经血管，已平缓成为PCL撕脱骨折的圭臬入路。另有学者领受后内侧雠校小“S”入路，商讨辅导该入路毁伤小，在保护好神经血管的同期也可充分透露骨折，且可幸免倒“L”形皮瓣尖部缺血性坏死。此外，也有后内侧切口、后外侧切口等其他罕有入路，其均有各自的手术适当证。内固定材料的聘任种类更多，主要有空腹拉力螺钉、界面可采纳螺钉、带线锚钉、钢丝、钢缆等。空腹拉力螺钉合作垫片固定较为牢固，有益于骨折块的愈合，在临床应用中取得细腻的疗效；但该固定纪律对骨折块大小有要求，需骨折块>螺钉直径3倍以上方能牢固固定，不然易导致骨折块落空而失去固定作用，需二次手术取出内固定物。为幸免取出内固定安装的二次手术，部分学者领受可采纳螺钉固定骨折块。可采纳螺钉具有生物相容性好、无毒、可安全降解、不过问辐射影像检查等优点；但其强度较之金属螺钉弱，抗扭力低，术后早期需提拔外固定保护，影响早期关键行径。商讨觉得可采纳螺钉可能出现断裂并导致膝关键软骨严重磨损。为克服单纯螺钉固定才略不及的污点，有学者在螺钉固定基础上增多钢丝固定，足下直径0.6mm的胸骨针钢丝逼近PCL止点部位穿骨折块或肌腱缝合后，将钢丝由骨性通谈引出在胫骨前边收紧固定，可增强固定后果，无需术后石膏外固定，早期可锤真金不怕火，确保膝关键的安逸性和功能。也有部分学者遴选空腹螺钉加带线锚钉固定，相通取得细腻的疗效。对严重离散性骨折、螺钉固定困难者，双排锚钉固定纪律在加深胫骨骨折床后置入2 枚带线锚钉，复位PCL胫骨止点端骨折块后以锚钉尾线穿骨折块固定并再次缝合于PCL上加固固定，随访发现患者骨折愈合佳、并发症少、膝关键安逸性及功能评分均细腻。也有学者领受双钢缆对PCL止点撕脱骨折进行切开复位固定，亦赢得细腻的临床后果。还有学者领受自行贪图的带缝合孔微型钢板或纽扣钢板等固定PCL胫骨止点撕脱骨折亦取得顺利，但均尚未赢得推行。

②关键镜下复位固定术 比年来，跟着关键镜手艺的发展，越来越多的学者启动领受关键镜下手术援助PCL胫骨止点撕脱骨折。关键镜手术时时需辅以后内侧、后外侧入路或后内后外联结才调完成手术。在手术纪律上，除关键镜监视下螺钉固定外，缝线固定主要有单纯正、双纯正、“Y”形纯正等纪律，不同手术形式各有益弊。关键镜监视下螺钉固定术式较为简便，包括经后侧或前侧固定两大类，必要时需定位器进行提拔确保螺钉位置正确。双纯正骨桥手艺现在应用较为等闲，操作手艺相对简便，但需使用1枚外排锚钉进行缝线终端的加压以确保骨折块固定牢固。“Y”形纯正肖似于双纯正手艺，但进口端纯正相对较大，操作手艺难度稍有增多。单纯正手艺则较为复杂，需合作外排锚钉或悬吊钢板使用，用度偏高。复位骨折后仍需阐发骨折块的大小聘任固定形式。与切开复位一样，依旧领受松质骨拉力螺钉、可采纳螺钉、中空拉力螺钉、骨纯正 钢丝或超强缝线、带线锚钉、带袢钛板、缝线骨谈固定、双排锚钉等形式进行固定。松质骨拉力螺钉、可采纳螺钉、中空拉力螺钉诚然固定相比牢固，但要求骨折块较大，时时觉得骨折块大小需要超越螺钉直径的3倍，才调固定牢固。如骨块过小或离散性骨折时则固定格外困难，需遴选带线锚钉、缝线骨谈固定、双排锚钉等进行固定，术中需对PCL进行加强缝合以确保固定牢固。带袢钛板在固定PCL止点时具有驻守骨折旋转、固定面积较大、无需二次手术取出内固定安装等优点，但因术中骨折块需以4.5mm空腹钻头钻孔，因此骨折块较大时才调进行该形式的固定；该纪律操作复杂，对术者要求较高，并不适用于下层病院，尤其是关键镜入门者。由于PCL胫骨止点部分位于关键囊外，关键镜手术在骨折透露上存在角度和视线上的不及，在固定骨折块时需仔细不雅察并找好骨折中心点后方可进行，以幸免在固定经由导致骨折块扯破而增多手术难度。必要时，可辅以小切口切开复位并进行骨折块的固定。对儿童PCL胫骨撕脱骨折则可领受高强度缝线进行缝合而无需螺钉等固定，也可取得细腻的疗效。也有学者对成年患者亦遴选关键镜监视下高强度缝线缝合固定，合作术后轨范的肢体康复及功能锤真金不怕火等，患者关键行径复原平常，无关键僵硬、关键不稳及关键肿胀发生，膝关键功能细腻。已有学者初次在机器东谈主提拔下进行膝关键镜儿童PCL胫骨止点骨折复位内固定术，取得细腻的援助后果。商讨者通过关键镜下径直前后缝合悬吊固定骨折块，收尾辅导较之螺钉缝合固定，取得更好的膝关键功能评分。当吞并有前交叉韧带止点撕脱骨折时，关键镜下通过骨纯正固定，也可赢得细腻的固定和膝关键功能。时时觉得，关键镜下手术可赢得早期安逸疗效，且创伤小、复原快、操作便捷。

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图4关键镜下复位用袢钢板固定PCL止点

③关键镜下PCL 重建术 PCL胫骨止点撕脱骨折易于漏诊，部分患者在确诊时已为堕落性骨折。对部分骨折移位领悟者，PCL挛缩及骨折块骨质采纳导致骨折复位固定困难。因此，时时不建议复位固定，而是行PCL重建手术援助。此外，吞并前交叉韧带或膝关键脱位等多发韧带毁伤者，亦建议行PCL重建术援助。PCL重建多以自体半腱肌及股薄肌肌腱夹杂编制而成，也有领受同种异体肌腱（跟腱、髌腱及股四头肌肌腱等）进行重建；部分也有领受东谈主工韧带进行重建，其中以先进东谈主工韧带加强系统为首选，还有诸如碳纤维韧带、四氟乙烯韧带、聚酯韧带、涤纶韧带等遥远性东谈主工韧带，东谈主工韧带诚然拉力强度高，但生物性愈合差，因此临床应用并不等闲。以Leeds-Keo东谈主工韧带为代表的框架韧带既可保护韧带又允许并刺激宿主的胶原组织斡旋，术后近期疗效细腻。诸多商讨辅导，PCL重建可灵验复原患者的生存及通顺才略，临床疗效细腻。

PCL胫骨止点撕脱骨折是膝关键常见严重毁伤之一，严重影响膝关键的安逸和行径，其援助纪律繁茂，需阐发患者的受伤时刻、骨折性质、有无吞并伤等具体情况制定个体化的援助决策，以期最大欺压复原患者的膝关键安逸及功能，若何聘任最好援助形式获取最好的临床疗效仍需阐发术者的手术俗例和熟识进程并联结患者的具体情况进行决策。

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